SABIT
SPECIAL AMERICAN BUSINESS INTERNSHIP TRAINING PROGRAM
СПЕЦИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ДЕЛОВЫХ СТАЖИРОВОК МИНИСТЕРСТВА ТОРГОВЛИ США
Семинар для ученых и инженеров-исследователей России
КОММЕРЦИАЛИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИЙ
3-5 сентября 2002г. - г. Нижний Новгород

	Место 
       для фото

ПЕРЕД ЗАПОЛНЕНИЕМ АНКЕТЫ ВНИМАТЕЛЬНО ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ДАННОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ:
•	Подаваемый на конкурс пакет документов на английском языке включает: 1) данную Анкету-заявку, 2) Рекомендательное письмо, 3) Curriculum Vitae и 4) Диплом о высшем образовании.  Эти документы должны быть направлены экспресс-почтой или представлены лично в представительство Программы «САБИТ» в Москве по адресу:  121069, г. Москва, ул. Большая Молчановка, д. 23/38, Строение 2, Офис 8; Торговое  представительство США, Программа «САБИТ»
Прием анкет до 5 июля 2002г.  Телефоны для справок: (095) 737-5019, 737-5018
•	Анкету-заявку следует заполнить на компьютере, пишущей машинке или печатными буквами от руки. Заполнять следует только данную форму анкеты, не меняя значительно ее формат. Необходимо дать полные ответы на ВСЕ без исключения вопросы анкеты, если нужно, воспользоваться дополнительными листами бумаги.  Если вопрос Вас не касается, или Вы затрудняетесь на него ответить, вместо ответа поставьте «N/A» (Not Applicable). Номера телефонов должны быть записаны след. образом: Код страны (Россия - 7) - Код города - Номер телефона.  Например, телефон 222-2222 в Москве записывается так: +7(095)222-2222.
•	Рекомендательное письмо должно быть оформлено на фирменном бланке Вашего учреждения/компании и подписано первым руководителем. Если письмо написано на русском языке, к нему должны быть приложен перевод на англ. язык.  В письме должно содержаться описание Ваших текущих должностных обязанностей и разрешение на участие в стажировке на срок с 03.09-05.09.2002
•	Curriculum Vitae (Резюме) – это образовательная и профессиональная автобиография на одной странице в общепринятом формате.
•	Анкету-описание технологического проекта следует направить отдельно по электронной почте George_Avilkin@ita.doc.gov.

I. GENERAL INFORMATION/ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Name/Ф.И.О.________________________________________________________________________________
                                          (Last Name/Фамилия) 	             (First name/Имя)			             (Patronymic/Отчество)
Place of employment/Место работы: ________________________________________________________________
                                                (Complete Company Name/Полное название компании)
Position/Title/Должность:________________________________________________________________________
Work telephone/Раб. тел.:______________________________   Fax/Факс:_________________________________
Work address/Рабочий адрес:______________________________________________________________________
	                                                             (Street, building/Улица, дом, офис или № абонентского ящика)
________________________________________________________________________________________                                                                                                    (City, Index/Город, почтовый индекс)
E-mail:_______________________________        
Preferred mailing address/Предпочитаемый почтовый адрес:  Home/Дом        Work/Работа 
(ПО-РУССКИ) Полное название и почтовый адрес (с индексом) Вашего предприятия печатными буквами: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date of birth/Дата рождения: ____-____-____          (							      ) 
                                                  Месяц    День      Год     	                           (Date of birth in words/Дата рождения прописью)		  
Sex/Пол:   Female/Жен.		  Male/Муж.
Place of Birth/Место рождения:____________________________________________________________________
                  			                                  (City/Город)				        (Country/Страна)
Citizenship/Гражданство: ________________       Marital status/Семейное положение:  Single/Холост     Married/Женат, замужем      
Full name of spouse/Полное имя супруга(и):____________________________________________________________________
Spouse’s place of work, position, and telephone number/ Место работы супруга(и), должность, и рабочий номер телефона

If you have children, please list name, age and gender/Если у Вас есть дети, назовите, пожалуйста, их имя, пол и возраст:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Home address/Домашний адрес:____________________________________________________________________
                                                                          (Street Name and Number/Улица и номер дома)	               (Apartment No./Номер квартиры) 
				       ___________________________________________________________________________
                                	                     (City/Город, почтовый индекс)				
Home Telephone/Домашний телефон:_____________________________
(ПО-РУССКИ): Ваша ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО и ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС и АДРЕС:___________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Other contact numbers where you can be reached (please list alternative telephones and fax numbers including city codes)/ Укажите другие номера телефонов, включая код местности, по которым Вас можно найти:
Tel./Тел. ________________	Fax/Факс___________________ Name/Имя: ____________________________        
Relationship/Кем приходится:  Friend/Товарищ  Co-worker/Сослуживец  Spouse/Супруг/а  Relative/Родственник  Other/Другое _

In case of emergency, whom should we contact? (include name, address and telephone number)/В случае необходимости, с кем мы можем связаться по Вашей просьбе (Имя, адрес и номер телефона):
__________________________________________________________________________________________
How did you learn about the SABIT Program/От кого Вы узнали о программе САБИТ?: _________________________________

II.   EDUCATION/ОБРАЗОВАНИЕ

A.	List all post-secondary education including professional education, beginning with most recent (attach additional pages as needed)/Перечислите Ваше образование после окончания средней школы, начиная с последнего учебного заведения, которое Вы окончили:

Dates
Даты	
Institute/University
Учебное заведение/Город	
Major Subject
Основная специальность	
Degree/Date Received
Квалификация/Научная степень/Дата диплома	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

B. List all U.S. Government-funded programs in which you have participated (attach additional pages as needed)/Перечислите все образовательные и культурные программы Правительства США, в которых Вы участвовали (если необходимо, воспользуйтесь дополнительными листами бумаги):

Dates/Даты	Name of U.S. Government Sponsoring Agency/
Название Американской организации-спонсора	Topic of Program/Тема программы	

			

С.	Knowledge of English:  Please rate your knowledge of English in the following areas:
	Знание англ. языка: Пожалуйста дайте оценку своему знанию англ. языка по следующей шкале

Excellent
Свободно	
Good
Хорошо	
Fair
Со словарем	
Poor
Слабо	

Reading/Чтение 	

	

Writing/Письмо	

	

Comprehension/Понимание	

	

Speaking/Разговорная речь	

	

List any other languages that you know/Перечислите другие языки, которыми Вы владеете:____________________________
__________________________________________________________________________________________

III.  BUSINESS AND EMPLOYMENT EXPERIENCE/ПРОФЕССИОНАЛЬНЙ ОПЫТ

A.  List your business and employment history for the past ten years, beginning with most recent/Опишите Ваш профессиональный опыт за последние 10 лет, начиная с настоящего времени:

Dates
Даты
(Мес, день, год)	
Name of Organization
Название организации	
City
Город	
Position/Title
Должность	
Responsibilities and duties
Должностные обязанности
(Дайте краткий точный ответ)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

B.  Please list three professional references (names, addresses and phone numbers)/Перечислите трех человек, которые могли бы дать Вам профессиональную характеристику:

NAME/Имя	
COMPANY NAME, ADDRESS AND TELEPHONE/Компания, адрес, телефон	
PROFESSIONAL RELATIONSHIP/ Профессиональные взаимоотношения	

1.

	

2.

	

3.

	

IV.  ADDITIONAL INFORMATION/ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

A.  Passport and Travel Information/Информация о заграничном паспорте и поездках за рубеж:
Do you have an external passport?/Наличие международного паспорта       Yes/Да        No/Нет     In process/На оформлении
Series/Number/Серия/Номер: 		                                                           
Passport Expiration Date/Паспорт действителен до:                                               
Have you ever applied for a U.S. visa/Обращались ли Вы когда-нибудь за визой в США?	 Yes/Да        No/Нет
When/Where/Если Да, то когда и где: 	                                                                                                                                             
Were you granted a U.S. visa/Была ли выдана Вам виза в США?	 Yes/Да     No/Нет    What type?/Тип визы______________
Have you ever applied for immigration to the U.S./Подавали ли Вы документы на иммиграцию в США?  Yes/Да     No/Нет 
When/Where/Если да, то когда и где: ______________________________________________________________________________

B.  List previous travel abroad (attach additional pages as needed)/Перечислите все Ваши поездки за границу (если необходимо, приложите дополнительные листы бумаги):

Country/Страна	
Dates/Даты	
Sponsor/Спонсор	
Purpose/Цель	

				

Hobbies and Interests/Хобби и увлечения:____________________________________________________________________________________

Would you like to have a smoking room?/В гостинице Вы хотели бы номер, где разрешается курить?     Yes/Да	  No/Нет 

V.  STATEMENTS OF PURPOSE/ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕЙ

Следующая информация очень важна и поможет САБИТу разработать максимально полезную для Вас программу обучения. Дайте, пожалуйста, максимально подробные ответы на все нижеследующие вопросы.

A.  Current enterprise description/Характеристика Вашего научного учреждения/компании: 
Name of enterprise/Название научного учреждения/компании: _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Type of enterprise (i.e. industry sector: types of goods or services provided)/Тип предприятия по области науки, отрасли промышленности или типу предоставляемых услуг):_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
The market for your product or service is/Каков рынок для Ваших научных разработок или продукции: 
		  local/местный		   national/национальный
		   regional/региональный		   International/международный (please list countries/какие страны) ____________________________________________________________________________________________________________
Who are your customers?/Кто Ваши клиенты?	   state enterprises/госпредприятия 	   individuals/частные лица
						   private enterprises/частные компании	   other/другое________________ 
How many people work at the firm?/Сколько людей работают в Вашем учреждении/компании? _________________
Annual gross revenue (in $)/Годовой валовый доход (в US$):_	______________________
Ownership of your company/Владельцы Вашего предприятия: ____________________________________________ 
If it is owned by more than one entity or individual, please provide the ownership breakdown by percentage/Если владельцев несколько, укажите, пожалуйста, их долю в процентном отношении):_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

B.  On separate sheets of paper, please answer the following questions.    The information you provide should be several pages long/На отдельных листах бумаги или сделав вставки в тексте анкеты при наборе на компьютере, дайте, пожалуйста, ответы на следующие вопросы:
1.  Describe your present employing organization (please be specific in terms of private or public sector, the date it was formed, what the mission and goals are, what areas of work it is involved in, how it is structured and /or types of goods and services it provides)/Дайте характеристику предприятию, на котором Вы в настоящее время работаете (пожалуйста, укажите точно вид собственности – частное или государственное, дату основания, цели и задачи; в каких сферах деятельности оно работает, его структуру и/или вид товаров и услуг, которые оно предоставляет);
2.  Please give a description of your specific responsibilities in the organization.  This must include: your title; the name and title of the person whom you work; the name of the division or department for which you work; and its major function within the enterprise; how many employees report to you directly; some of the major problems you have encountered in your work and how you think this program might assist you with those problems; and, any other information you think would be of interest/Опишите свои должностные обязанности на Вашем предприятии. Это описание должно включать Вашу должность, имя и должность Вашего непосредственного начальника, название отдела или департамента, в котором Вы работаете, и его функции в системе Вашего предприятия; сколько сотрудников находятся в Вашем подчинении, с какими трудностями Вы постоянно сталкиваетесь в своей работе и каким образом данная стажировка поможет Вам решить эти проблемы. Вы можете также включить любую другую информацию, которую Вы считаете необходимой.
3.  Describe your short- and long-term career goals/Опишите краткосрочные и долгосрочные цели в Вашей карьере;
4.  Please describe, in layman’s terms and without including any confidential or proprietary information, a description of your project/Пожалуйста, приведите краткое описание Вашего проекта, не употребляя узкоспециальной научной терминологии и не приводя данных, представляющих коммерческую или технологическую тайну;
5.  How do you plan to apply the knowledge you will gain on the SABIT training program -- both in your company and the country as a whole?  What makes you a good candidate for this program?/Как Вы планируете применить знания, полученные во время стажировки САБИТ на своем предприятии и в масштабах Вашей страны?  Какие качества делают Вас подходящим кандидатом на участие в данной программе?

C. Check the subject areas below that you would like training in  (Check all that apply)/ Из следующего списка галочкой отметьте те темы программы обучения, которые вас интересуют:

  Project management/Управление проектами
  Regulatory Requirements/Требования законодательства
  Licensing Agreement/Лицензионное соглашение
  Obtaining Patents/Патентование
  Intellectual Property Rights/Защита прав интеллектуальной собственности
  Piracy/Проблема пиратства
  Governmental Standards and International Harmonizing/Международные стандарты и Международная система гармонизации
  Marketing/Маркетинг
  Competitive Analysis/Анализ конкуренции
  Writing a Business Plan/Составление бизнес-плана
  Obtaining Financing/Venture Capital/Поиск источников финансирования/Венчурный капитал

List any other topics or areas that you would like training to cover/Укажите другие темы, которые, по Вашему мнению, необходимо включить в программу обучения: __________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

VI.  LETTER OF AGREEMENT/ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ:

I testify that the information submitted in this application is complete and accurate.  I understand that providing false information on this application or during the interview will automatically disqualify me from participation in the SABIT program.  If I am selected for participation in the program, and it is determined during the course of the training that any of the information provided in this application or during the interview was false, I understand that this would mean immediate dismissal from the program.
_________________________________________________________________________________________________
Я подтверждаю, что информация, изложенная мной в данной анкете, является полной и достоверной.  
Я понимаю, что предоставление в данной анкете или при последующем собеседовании ложной или искаженной информации автоматически дисквалифицирует меня из Программы САБИТ.  Если меня выберут для участия в программе, и в ходе стажировки выяснится, что данные, предоставленные мною в настоящей анкете или в ходе интервью, недостоверны, я понимаю, что это будет означать немедленное исключение из Программы.

				_____________________		     ___________________
				           (Date/Дата)			        (Signature/Подпись)